第一章 总 则
第一条 为规范我校大学生参加城镇居民医疗保险门诊统筹经费的使用,根据 《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》(豫政办【2009】126号)、河南省人社厅《关于高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹的意见》(豫人社 【2009】388号)、河南省人力资源和社会保障厅《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(豫人社【2017】47号)、郑州市人力资源和社会保障局 郑州市财政局 郑州市地方税务局《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知 》(郑人社【2017】20号)文件精神,结合我校实际,制定本办法。
第二条 全日制在校学生(含专科、本科、研究生)参加郑州市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗统筹费(以下简称“门诊统筹费”)坚持“单独建账、量入为出、专款专用、严格管理”的使用原则。当年结余可转下年使用。普通门诊医疗费用支出按本《办法》执行,住院和市医保门诊规定病种医疗费按郑州市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
第二章 门诊统筹费筹集和使用
第三条 郑州市社会医疗保险中心根据我校参加郑州市城镇居民基本医疗保险的学生人数,按年度将门诊医疗统筹费一次性划拨给学校,构成我校学生医保门诊医疗统筹费。划拨标准由郑州市社会医疗保险中心确定。
第四条 门诊统筹费支付范围
1、参保学生在校医院门诊医疗费。
2、参保学生经校医院转诊到校外市医保定点医院门诊医疗费。
3、参保学生在校期间,在郑州市正规医疗机构产生的急诊门诊医疗费。
4、参保学生实习期间,在实习地正规医疗机构产生的门诊医疗费。
5、参保学生假期期间,在原籍地正规医疗机构产生的门诊医疗费。
第五条 门诊统筹费不予支付范围
1、由自杀、自残引发的医疗费。
2、由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费。
3、因交通事故、他人伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费。
4、属于工伤保险(含职业病)或计划外怀孕引发的医疗费。
5、未经转诊的校外普通门诊医疗费。
6、美容、保健、疫苗费用。
7、市医保规定的其他不予支付情况。
第六条 门诊统筹费支付时限
按郑州市社会医疗保险中心规定,大学生参保按自然年度计算,在参保自然年度内享受门诊统筹,一旦停保,即停止享受门诊统筹。
第七条 门诊统筹费支付标准
1、参保学生发生的门诊统筹支付范围内的医疗费,门诊统筹费支付70%,一个参保年度内,每人普通门诊统筹累计支付限额300元。
2、参保学生普通意外伤害(不含第三方责任、工伤)门诊医疗费按70%报销,一个参保年度内,意外伤害门诊医疗费每人累计报销限额增加至1000元。
3、参保学生参加学校、院系组织的校内、外体育比赛发生的意外伤害门诊医疗费按100%报销,单次意外伤害门诊医疗费报销限额3000元。
第三章 门诊统筹费管理
第八条 门诊统筹就医管理
1、医保卡是学生参保和就医的重要凭证,只限本人使用,不得转借他人;医保卡丢失需及时到郑州市医保中心补办。
2、新参保学生从次年 1月 1 日起享受门诊医疗统筹待,
至参保年份的12月31日结束。
3、参保学生就医实行校医院首诊制,即参保学生就医应当
首先在本校医院就诊。因校医院条件有限确需转诊的,由校医院办理转诊手续。无转诊手续的非急诊门诊费用自负。
4、参保学生寒暑假回原籍或外出实习期间因急诊需门诊检查治疗者,可到当地医院医治,并通过电话与所在学院班主任和校医院联系,回校后及时到校医院补办转诊手续。
5、参保学生就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。超出“三个目录”范围的门诊医疗费用,统筹基金不予支付。
6、校医院应按照定点医疗机构管理的有关文件要求,为学生提供优质、价廉的医疗服务,要坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,按规定标准收费。
第九条 门诊统筹费的报销
1、参保学生在校医院就诊时,门诊统筹按支付标准直接支付,超出支付标准的费用由本人自付。
2、参保学生在校医院以外医疗机构就诊,符合门诊统筹费支付范围的门诊医疗费,参保学生凭医保卡、就诊医疗机构门诊病历、门诊票据、校医院转诊证明或就诊医院急诊证明,在工作日到所在校区校医院按比例和累计支付限额报销。
3、参保学生普通意外伤害门诊医疗费,凭医保卡、就诊医疗机构门诊病历、院(系)证明、校医院转诊证明或就诊医院急诊证明、门诊票据,按比例和累计最高限额报销。每年 12 月份报销一次(以通知时间为准)。
4、参保学生参加学校、院系组织的校内、外体育比赛造成的意外伤害门诊医疗费,凭医保卡、组织方证明、校医院转诊证明或就诊医院急诊证明、就诊医疗机构门诊病历、门诊票据,按比例和累计最高限额报销。每年 12 月份报销一次(以通知时间为准)。
第四章 门诊统筹费监督管理
第十条 学校设立大学生医保办公室,办公室设在校医院,具体负责参保登记、保费收缴、信息录入、就医及基金管理等服务。
第十一条 学生门诊统筹医疗经费由学校统一管理,定额使用,超支不补,年终进行审核结算,如有结余,转下年继续使用。
第十二条 学生门诊统筹费的使用由校医院初审,按学校财务制度逐级审批。
第十三条 校纪委、监察、审计对经费的使用全程督导、审计、监督。
第十四条 学生门诊统筹医疗经费实行专款专帐,由校财务处专人负责管理,任何部门和个人不得挪作他用。发现弄虚作假、挪用、骗取学生门诊统筹经费的,予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第五章 附则
第十五条 本《办法》自2018年元月1日执行。之前与本《办法》不一致的文件、规定,以本《办法》为准。
第十六条 本《办法》根据上级政策调整及我校门诊统筹经费使用情况,可作相应调整。
第十七条 本《办法》由校医院负责解释。